Зъболечение и ХИВ

Устната хигиена и болестта HIV

Устната хигиена и качеството на живота

Болестите и смущенията, които увреждат устата и лицето, могат да нарушат доброто физическо здраве и самоуважението на пациента. Въздействието на устната хигиена и заболяванията на устната кухина върху качеството на живота  е относително ново поле на изследване, което се занимава с функционалните, психологическите, социалните и икономическите последици от разстройствата в устната кухина. Повечето изследвания се фокусират върху малко състояния: загуба на зъби, лицево-черепни дефекти по рождение, устно-лицеви болки и рак на устната кухина. Влиянието на устната хигиена върху качеството на живота на индивида отразява комплексни социални стандарти и културни ценности, вярвания и традиции. Съществува стара традиция за определяне на характера на базата на формата на лицето и главата. Въпреки че отделните култури се различават в детайли, изглежда има обща съгласуваност в преценката за красотата на лицето и уродливостта, която се заучава още от ранна възраст. Лица, определени като грозни, се свързват с недостатъци в характера, интелигентността и морала.

Влиянието на лицево-черепните стоматологични състояния, свързани с устната кухина, върху качеството на живота

Липсващи зъби

Хора, които имат много липсващи зъби признават намалено качество на живот. Те не само трябва да се ограничават при избора на храна поради проблеми с дъвченето, което може да доведе до бедни на хранителни вещества диети, а много от тях усещат и степен на стеснителност и неловкост, която ограничава социалното взаимодействие и общуването.

Лицево-черепни дефекти по рождение

Деца с цепната устна или с цепнато небце преживяват не само проблеми с храненето, дишането и говоренето, а и срещат трудности при социалното си приспособяване, което се отразява на тяхното учене и поведение. Тенденцията “да се преценя книгата по корицата й” продължава да съществува в света и до днес и докарва много от психологическите проблеми на лицата, засегнати от лицево-черепни дефекти по рождение.

Устно-лицеви болки

Лицево-черепната област е богата на нервни окончания, чувствителни на стимули на болка, така че не е изненадващо, че болката в лицето и устната кухина, особено хроничните състояния на болка, при които причината не е определена и контролът е неадекватен, тежко засяга качеството на живот на пациента. Състояния, като например темпоромандибуларни смущения (на долно-челюстната става), тройна невралгия и след-херпесна невралгия (хронична болка, следваща атаката на херпес зостер, засягащ лицевите нерви), могат да разстроят жизнени функции, като например дъвчене, преглъщане и сън; могат да попречат на нормалните дейности у дома и на работното място; и да доведат до отдръпване на пациента от социалния живот и до депресия.

Рак на устната кухина

Хирургическата манипулация при рак на устата може да има за последица постоянно обезобразяване, както и функционални ограничения, засягащи говора и храненето. С даването на лоша прогноза за рак на устната кухина (равнището на оцеляване за период от пет години е само 52 процента), не е изненадващо, че депресията е често срещана при такива пациенти.

Устната хигиена и болестта HIV

Проблемите на устната хигиена са били определени като съществен проблем през ранния етап на СПИН епидемията и продължават да бъдат такъв и до днес. Прояви на HIV заболяването в устната кухина, като например детската болест млечница, брадавиците и заболяванията на венците, се проявяват при около 30 до 80 процента  от хората, живеещи с HIV/СПИН навсякъде по света.

Проблемите в устата не само могат да бъдат първия симптом на заразяване с HIV, a и могат да дадат знак за клинично напредване на заболяването. По този начин, достъпът до устната хигиена е критичен, и за лица, подложени на риск от HIV инфекция, и за лица, вече носещи HIV вируса. Все още грижата за устната кухина често не налична, не е достъпна, или и двете заедно. Причините включват от липса на финансиране и липса на готовност за подлагане на лечение, до географска изолация и проблеми, които са така унищожителни за пациента, че тези, свързани с устната хигиена изглеждат относително не толкова важни.

Липсата на стоматологична грижа сред HIV-позитивното население в Съединените Щати съществува в контекста на слабия достъп до стоматологично лечение за огромни сегменти от основното население. За HIV-позитивното лице, което не е запознато със своя серостатус, но при което се развиват симптоми в устната кухина, неявяването за стоматологично лечение представлява пропусната възможност за HIV-отсяване, консултиране и тестване, както и свързване на тези процедури с лечение. Този сценарий предполага, разбира се, достъп не само до зъболекар, но и до специалист, който разпознава рисковите фактори при HIV, запознат е със симптомите на HIV инфекцията в устната кухина и може да осигури HIV отсяване/щателна проверка. Грижата за устната хигиена е не по-маловажна за HIV-позитивните лица, които вече се лекуват, поради нейната връзката с добрия режим на хранене. Високо-активната антиретровирусна терапия (HAART), въпреки че намалява разпространението на някои състояния на устната хигиена, е била свързвана с увеличено разпространение и честота на други проблеми и не е панацея (универсално лекарство) за лош достъп до грижа за здравето на устната кухина.

Прояви на HIV в устната кухина  

Проявите на HIV в устната кухина се категоризират като гъбични, вирусни и бактериални инфекции; тумори; и неспецифични положения, като например заболяването на слюнчените жлези и язвите с афти. Следващите глави описват някои от най-често срещаните болестни прояви в устната кухина.

Гъбични инфекции  

Кандидиаза на устната кухина е най-често срещаната гъбична инфекция, наблюдавана във връзка с HIV инфекцията. Обикновено се наблюдават три вида кандидиаза (кожни гъбични заболявания) на устната кухина:

Псевдомембранната кандидиаза (PC) е позната също и като млечница. Тя се проявява в кремено-бели или жълтеникави участъци върху езика или вътре в устата, които могат да бъдат избърсани, оставяйки червена, груба или кървяща повърхност. Дори при внасянето на вещества, които забавят реакциите в организма и при високо-активна антиретровирусна терапия (HAART), PC все още е една от най-често срещаните прояви на HIV заболяването в устната кухина. Леките до умерени случаи се третират с локални терапии, като например нистатин или клотримазол; по-сериозните случаи се третират със системна терапия, като например флуконазол. За да бъде ефективна, антигъбичната терапия трябва да продължи най-малко 2 седмици.

Ервтематозната кандидиаза (EC) представлява червено, плоско поражение, обикновено откривано по езика или по твърдото или мекото небце. Пациентите могат да се оплакват от чувство за парене. Въпреки че ЕС е обикновено проява на заболяване в устната кухина, то често се диагностицира неправилно. Локални антигъбични терапии се използват при лечението му.

Острият (гъбичен) чеилит се проявява като пукнатини или фисури, излизащи от една точка в ъглите на устата. Ако не се лекува, може да съществува през дълъг период от време. Лечението се състои в прилагането на локален антигъбичен крем върху засегнатите участъци 4 пъти дневно в рамките на две седмици.

Вирусни инфекции  

Брадавиците в устната кухина, причинени от вируса на папилома (папила – пъпка) при човека, могат да бъдат подобни на карфиол, заострени или повдигнати с плоска повърхност. Лечението обикновено включва хирургично отстраняване със скалпел, електрохирургия или лазер. Алтернативите на хирургичната намеса включват локално прилагане на растителна смола подофилин. Дори с лечение, брадавиците в устната кухина имат висока степен на повторна поява. Изследователите докладват за драматично увеличение на брадавиците в устната кухина, свързани с използването на HAART, причините за което са неясни. Едната хипотеза е, че въпреки че имунната функция като цяло се увеличава при прилагането на HAART, действието на тази терапия може да бъде непълно, оставяйки организма отворен за потенциални патогенни микроорганизми.

Вирусът Хепрес симплекс тип 1, един сравнително широко разпространен проблем, се появява чрез пришки по устните. Той може да се прояви и вътре в устата, като мехурчета, които могат да се спукват и да произвеждат болезнени възпаления. Въпреки че възпаленията обикновено се изчистват от само себе си, антивирусни лекарства, като например ацикловир или валацикловир, могат да помогнат за изчистване на възпалението.

Влакнестата левкоплакия на устната кухина (OHL) се причинява от вируса Epstein-Barr. Това е една от най-често срещаните прояви на HIV и представлява бели, вертикално набраздени участъци отстрани на езика. Лечение на ОHL обикновено не е необходимо, но се назначава, ако поражението пречи на храненето или на говоренето на пациента или е видимо непривлекателно. Ацикловир и локално приложение на растителна смола подофилин се използват при лечението; повторни прояви на заболяването са обичайни, ако лечението бъде спряно.

Херпес зостер е повторна активация на вируса варицелазостер – същият вирус, който причинява пилешки сифилис. Пораженията на устната кухина се проявяват като пришки или мехурчета, които после се пукат, разранявайки се. Лечението се състои във високи дози ацикловир или фамцикловир.

Заразата с цитомегаловирус (CMV), една свързана с HIV опортюнистична инфекция, е представена в редки случаи като голяма болезнена язва, която може да се наблюдава в която и да било част на устата. Биопсия и хистологично потвърждение са необходими за диагнозата; лечението е с ацикловир за устната кухина. Наличието на CNV в устата обаче показва, че е налична и в тялото. Налага се систематично лечение, или с орален или интравенозен ганцикловир, или с интравенозен фоскарнет.

Бактериални инфекции  

Гангренозен възпалителен периодонтит (NUP) и гагнренозен възпалителен гингивит (NUG) са двете периодонтални заболявания. NUP е отличителен белег за сериозно имунно потискане; той причинява сериозна болка, кървене на венците и бързо разрушаване на тъканта и костите около венците, което може да доведе до загуба на зъби. Хората с NUP често описват дълбока болка в челюстта. Лечението се състои в професионално почистване и плакнене с хлорхексидин. За тежки случаи може също да бъде назначена терапия с антибиотици. NUG се обяснява с унищожаването на тъканта на венците и меките тъкани и се свързва с лека болка и кървене от време на време. Лечението е същото, като при NUP.

Линейната еритема на венците (LGE) е представена като червена лента там, където се срещат венците и зъбите и може да бъде придружена от нередовно кървене на венците. Лечението за LGE се състои в радикално професионално почистване и плакнене с хлорхексидин.

Тумори  

Саркома на Капоси (KS) е все още най-често срещаното злокачествено образувание, наблюдавано във връзка с HIV-инфекцията. С въвеждането на терапията HAART обаче разпространението му е драстично намаляло. Поражения на устната кухина, които могат да бъдат издигнати или плоски и варират на цвят от червени до морави, може да бъдат първият знак за KS. КS на устната кухина най-често се открива върху твърдото небце, но също може да се появи по венците и езика, както и в задната част на устата. Когато KS поражението расте, то може да причини проблеми с дъвченето, говоренето или преглъщането. Лечението на поражения на устната кухина варира от инжекции с хемотерапевтично вещество, като например винбластин сулфат, до хирургическо отстраняване. Ако KS пораженията са налице по други части на тялото, може да бъде провеждана систематична хемотерапия.

Лимфома на Нон-Ходжкин понякога се проявява като огромна, възпалена буца върху небцето или по венците. Диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез биопсия. Пациентите би трябвало да се обръщат за лечение към онколог.

Други болестни прояви  

Заболяването на слюнчената жлеза е представено клинично като уголемяване на околоушната жлеза; налице е също ксеростомия или пресъхнала уста. Заболяването на слюнчената жлеза може да се появи по всяко време в хода на HIV заболяването и като страничен ефект от лекарства. Усилвания на заболяването на слюнчената жлеза са били докладвани при използването на HAART терапията; този резултат може да се дължи на синдрома на имунно преустройство.

Ксеростомията, която се появява многократно при хора, живеещи с HIV заболяването, има редица причини. Както бе посочено по-горе, подутите слюнчени жлези могат да причинят намаление в количеството слюнка в устата. Освен това, сухотата в устата може да се появи като резултат от лекарства, използвани при HAART или антидепресанти. Освен че причинява неудобство, липсата на слюнка в устата може да доведе до загниване на венците и зъбите, както и до други проблеми. Ксеростомията може да бъде облекчена чрез смучене на бонбон без захар или дъвчене на дъвка без захар. Предлаганата в търговската мрежа изкуствена слюнка, налична по лекарско предписание с рецепта, може също да облекчи дискомфорта.

Язвите с афти – обикновено познати като гангренозни възпаления – са малки, кръгли ранички, които се появяват по меката тъкан в устата (напр. от вътрешната страна на бузите, отстрани по езика или гърлото). Типично, такива язви имат червена ареола на възпаление и са покрити с жълто-сива мембрана; болката може да се увеличава при хранене и приемане на течности. Като цяло, язвите с афти отнемат 7 до 14 дни за лечение. Въпреки че те са обичайни при основното население, хора с HIV заболяване могат да имат афти, които са големи и болезнени и отнемат повече време за лекуване. Третирането им може да включва локално използване на стероиди, като например дексаметазонов еликсир. При тежки случаи може да са необходими систематични стеориди (напр. преднизон).

За язви, които не се излекуват, може да се приложи експериментално лечение с талидомид (успокоително средство, причиняващо деформация на крайниците на зародиша у бременна жена). Проучвания са показали, че талидомидът е ефективен при повечето възпаления с афти, но той върви с някои важни предупреждения. Страничните ефекти могат да включват умора (отслабнала реакция поради продължителна стимулация) и периферна невропатия (болезнено изтръпване и вкочаненост на ръцете и краката). Талидомидът се свързва със сериозни дефекти по рождение, ако се използва по време на бременност; осигуряващите грижа за здравето би трябвало да предупреждават бременните жени и жените, които са в детеродна възраст, за сериозните последствия от използването на талидомид.

Въздействие на терапията HAART върху болестните прояви на HIV/СПИН в устната кухина

При използването на високо-активната антиретровирусна терапия (HAART) се е променил моделът на болестните прояви в устната кухина при хора, живеещи с HIV заболяването. Широкото разпространение на OHL е било значително намалено, а равнищата на KS изглежда също намаляват. Широкото разпространение на свързано с HIV заболяване на слюнчената жлеза обаче се е увеличило значително, а брадавиците на устната кухина се срещат все по-често. Въпреки че демографските характеристики на хората с HIV заболяване са се променяли през времето, внезапното, силно намаление на вирусното бреме и подобрението в клетъчния имунитет, постигнати при HAART, са най-вероятно отговорни за наблюдаваното изменение в моделите на заболяванията на устната кухина. Моделът на болестните прояви в устната кухина при HIV заболяването може да продължи да се променя в резултат на характерния достъп до терапия; проблеми с придържането към леченията, включващи странични ефекти; и широкото разпространение на устойчиви на лекарства видове HIV сред хората с HIV.

Много лекари забелязват промените в своята практика. Дейвид Резник, D.D.S., началник Стоматологично обслужване за Здравната система Грейди в Атланта, щата Джорджия, отбелязва: “Аз виждам увеличение в кариесите на корена, което причинява счупване на зъбите. Пациентите наричат това “синдром на крехките зъби”. Проблемът изглежда е свързан с ксеростомията.”

Въпреки че лечението е намалило широкото разпространение на много болестни състояния на устната кухина сред пациентите, живеещи с HIV, проблемите остават. “Дори при намаления в броя на свързаните с HIV възпаления на устната кухина, сериозните или заплашващи живота възпаления все още са налице, казва Марк Никълс, D.D.S., директор на Стоматологичната клиника Беринг в Хюстън, Тексас. “Специалистите по грижа за устната хигиена трябва да бъдат подготвени и за диагностицирането и лечението и на тези възпаления.”

Проблемите със здравето на устната кухина при пациенти, живеещи с HIV, могат да бъдат по-сложни и по-трудни за лечение, отколкото при основното население и често изискват вниманието и на стоматолози, и на лекари. Когато Джил Юнг, мениджър Случаи на HIV/СПИН, който работи в Здравни ресурси за западното общество в северозападна Небраска и по Проекта СПИН – Небраска, твърди: “Важно е да разполагаме с поемащи отговорност, добре осведомени лекари, осигуряващи грижа по HIV, които имат опит и предразполагат пациентите при работата си с HIV-позитивни хора.”

Устната хигиена и качеството на живота при хора с HIV заболяване

Според Майкъл Колинс, дипломиран медицински работник, правоспособен медицински работник по проблемите на СПИН (ACRN), и лицензиран консултант по проблемите на алкохола и наркотиците (LADC), „Един от най-ефективните начини за справяне с HIV заболяването е, да се поддържа добър хранителен режим. Поради увеличеното бреме, поставено върху метаболизма на HIV-позитивните хора, те се нуждаят от поемане на повече калории.” Въпреки че HAART и други анти-HIV лекарства са помогнали за намаляването на свързаната с HIV заболеваемост и смъртност през последните години, все още болестните прояви на HIV в устната кухина са обичайни, а те могат да засегнат качеството на живот на пациентите и напредването на болестта. Например, за хора, живеещи с HIV, храненето е не само център на социална активност – то е фундаментална част от техния план за лечение. Болката или дискомфорта в устната кухина, така или иначе, могат да доведат до проблеми с храненето, което и намалява приема на хранителни вещества от пациента, и забавя важната за живота активност. От тук следва, че редовните посещения при зъболекари за почистване и оценка на устната хигиена са важни за всички пациенти с HIV, независимо дали заболяването е причинило болестни прояви в устната кухина.